אוטיזם – בהיבט הקליני והמחקרי

 קיימת שונות רבה באופי ההתבטאות ובמידת החומרה של התסמינים בילדים עם אוטיזם וכן הקליניקה משתנה עם הגיל וההתפתחות. על כן היום מדברים על הפרעה על רצף (ספקטרום) המייצגת את הטווח  הרחב של ההתבטאות הקלינית של מה שהיום מוגדר כאוטיזם
 ( ASD- Autism Spectrum Disorders). ASD מייצג 3 קטגוריות אבחוניות: אוטיזם קלאסי ((Autism Disorder, תסמונת אספרגר,  (Asperger syndrome) ו-  PDD –Not Otherwise Specified (PDD-NOS). בעבר נכללו הפרעות אלו תחת ההגדרה של   Pervasive Developmental Disorder (PDD) (הפרעה התפתחותית נרחבת), שכללה קריטריונים לחמש קטגוריות אבחוניות שונות, באוגדן הפסיכיאטרי (DSM-IV) והיום הן מפורטות במהדורה החדשה text revision)) DSM-IV-TR (טבלה 1).
טבלה 1: pervasive developmental disorder)  PDD )- הפרעה התפתחותית נרחבת
אוטיזם הפרעה בולטת בתחום החברתי, תקשורתי והתנהגותי על פי הקריטריונים המתוארים בDSM , מאובחנת מתחת לגיל 3 שנים
תסמונת אספרגר הפרעה בולטת בתחום החברתי, קיום תחומי עניין ופעילות מצומצמים וחזרתיים המפריעים לתפקוד
התפתחות השפה והיכולות הקוגניטיביות וההסתגלותיות - תקינה
 קואורדינציה לקויה
מאובחנת בד"כ אחרי גיל 3 שנים
Childhood Disintegrative Disorder הפרעה נדירה המתבטאת בנסיגה התפתחותית בולטת לאחר תקופה של התפתחות תקינה עד גיל 2-4 שנים, בתחומי השפה, הקוגניציה ותפקודי היום-יום.
במקביל לנסיגה מופיעים תסמינים של אוטיזם
האטיולוגיה אינה ברורה, הפרוגנוזה גרועה
Rett syndrome תסמונת גנטית המופיעה בעיקר בבנות (מוטציות בודדות בזכרים)
התפתחות תקינה וגדילת ראש נורמטיבית במהלך ששת החודשים הראשונים, כשבעקבותיה בין גיל 6-30 חודשים תקופה של האטה בצמיחת הראש ואובדן יכולות השפה והחיברות.
הפרעה בולטת במוטוריקה הגסה והעדינה, אבדן השימוש המכוון בידיים והתפתחות תנועות ידיים סטריאוטיפיות דמויות "רחיצת ידיים".  פיגור פסיכומוטורי בולט עד אובדן יכולות הניוד.
המוטציה הגנטית היא בגן 2 MECP ב 80% מהילדות
PDD-NOS אבחנה על דרך השלילה של אלו שאינם עונים על הקריטריונים לקטגוריות האחרות בתוך ה PDD.
התסמינים הקליניים הם עדיין חמורים ומשמעותיים בתחום החברתי ובתחום התקשורתי אך הינם לא טיפוסיים ונרחבים כמו באוטיזם.

היארעות:
מאז שהפסיכיאטר Leo Kanner תיאר אוטיזם לראשונה ב 1943 והנוירולוג האנס אספרגר את תסמונת אספרגר ב 1944, פורסמו כ 40 עבודות אפידמיולוגיות על אוטיזם ו ASD.  ההיארעות בסביבות 1960 הייתה 4:10,000 ואילו היום ההערכות הן של 6:1,000 (2:1000 –אוטיזם קלאסי, 4:1000 – יתר התסמונות).  עלייה זו של פי 15 בשכיחות העלתה את השאלה האם מדובר ב"מגיפה"?   מספר רב של פקטורים השפיע על שינוי חד זה:
שינוי דרמטי בקריטריונים לאבחנת אוטיזם מאז 1994, השנה שבה פורסם ה DSM-IV (טבלה 2) ולראשונה תוארה תסמונת אספרגר כקטגוריה נפרדת. בשנים האחרונות יש  מודעות גוברת והולכת לתחום האוטיזם בקרב הקהילה המדעית, הרפואית ובציבור הרחב ובעקבותיה השתפרו יכולות האבחון וזיהוי הספקטרום הרחב כבר בגיל מאוד צעיר.  בעקבות העלייה באבחונים חלה גם הגדלה נרחבת והתמקצעות של השירותים הטיפוליים והשיקומיים לאוכלוסייה המאובחנת עם אוטיזם. הניסיון לקשור עלייה זו לגורמים סביבתיים כמו חיסונים, רמת כספית או רעלנים אחרים לא הוכחה.  עדיין יש צורך במחקר שיבדוק האם יש עלייה אפידמיולוגית "אמיתית" בשכיחות האוטיזם.

תסמינים קליניים:
קיימת הטרוגניות רבה במאפיינים של אוטיזם ובחומרת הופעתם בשלושת התחומים-החברתי, תקשורתי והתנהגותי- בין ילדים שונים עם ASD. חלק מההורים דיווחו על שוני בהתפתחות כבר בחודשים הראשונים לחיים , אחרים שמו לב לאיחור שפתי בשנה השנייה לחיים או לרגרסיה התפתחותית בשלב זה שעודדה אותם לפנות להערכה רפואית.  תסמונת אספרגר לפעמים אינה מאובחנת עד לגיל בית ספר כאשר המורים חשים בקושי של הילד באינטראקציה עם בני גילו.
ההפרעה ביכולות החברתיות משתנה עם הגיל, רמת השפה ורמת ההתפתחות. בין המאפיינים בולטים קושי ביכולת יצירת קשר בין אישי, העברת רגשות לאחר והבנת רגשות של אחרים (theory of mind ), כשל בקשב משותף (הפניית קשב של האחר לאובייקט רחוק) ובשימוש תקשורתי בקשר עין והבעות פנים. 
.  חלק מהילדים עם ASD לא מחפשים קשר connectedness, הם שמחים להיות לבד, מתעלמים מניסיונות הוריהם לקשר ואינם משתמשים בקשר-עין, ג'סטות או הפקות קוליות כדי להסב את הקשב של אחרים אליהם. לפעמים קשה להסב את תשומת ליבם גם בקריאה חוזרת של שמם.  בהמשך, יתקשו לשתף אחרים במשחקים הדדיים ובמשחקי חברה ויהיו להם מעט חברים אם בכלל. ההסתמנות הקלינית נעה בין תיאור הילד כמנותק ומופנם עסוק בענייניו, לבין הפגנת רצון לקשר חברתי וניסיונות התקרבות לאחרים אך אופי ההתחלה החברתית מסורבל ותבניתי ומתאפיין בקושי בולט בהבנת חוקים חברתיים מקובלים.
ילדים רגילים מתחילים לעקב אחר הצבעה על אובייקט רחוק כבר מגיל 10 חודשים ויסמנו שהבינו על ידי מבט חוזר למצביע (responsive & spontaneous joint attention).
בגיל 12-14 חודשים, ילד יצביע על חפץ רחוק לשיתוף או לבקשה.  ילד עם אוטיזם יתקשה להשתמש בהצבעה וקשר עין תואם  לשיתוף בחוויה או בעניין. בילדים מאוד צעירים הקושי להיות ב"קשב משותף" עם האחר כמתואר קודם הוא אחד המאפיינים הבולטים של ASD. 
ילדים בתפקוד גבוה יוכלו לשיים חפצים בסביבתם אך לעיתים רחוקות יראו עניין באינטראקציה עם האחר סביב  הקשרים אלו.  תסמינים מוקדמים נוספים כוללים: היעדר תגובה לשם, היעדר חיוך חברתי מותאם, היעדר חיקוי מותאם של מבוגרים וילדים בסביבה כחלק מתהליך הלמידה, מיעוט הבעות פנים והפנייתן להורים לשם שיתוף בחוויות פחד, הנאה ותסכול. שימוש ביד האחר ללא קשר עין כאמצעי להשיג דברים הינה מחווה תקשורתית בלתי מותאמת המאפיינת ילדים צעירים עם אוטיזם.
לילדים עם ASD קושי בסיסי ביכולות חברתיות ולכן יש קושי בהמשך לפתח חברויות אינטימיות עם בני הגיל כפי שמצופה בגיל הכרונולוגי ומרמת השפה והקוגניציה של הילד.  לעיתים קיים רצון ברור בקשר חברתי אך יש קושי בהדדיות רגשית . לרב יהיו מעט או היעדר חברים וגם אם מתפתחת חברות היא נסבה בד"כ סביב תחומי העניין הייחודיים של הילד.
הקושי לפרש אירועים בסביבה באופן גלובלי ( central coherence) פגוע באוטיזם.  מכיוון שהילדים מתמקדים בפרטים, פחות מסתמכים על ההקשרים החברתיים, הם  "מפספסים" את התמונה הכללית ומתקשים באינטראקציות חברתיות מורכבות .  כמו כן יש קושי להבין את הפרספקטיבה של האחר, להבין שלאחר יש מחשבות, רגשות ורצונות שהינן עצמאיות ואחרות משלך (theory of mind)  המתבטא בקושי באמפתיה, שיתוף וניחום האחר (mind blindness).

בתחום השפה והתקשורת: ברוב הילדים מתואר איחור בהתפתחות השפה והיעדר פיצוי על ידי תקשורת לא מילולית  (ג'סטות, הצבעה) אשר גורם להורים להביא את הילד להערכה התפתחותית ראשונית.
ילדים עם תסמינים יותר קלים או עם קוגניציה תקינה יפתחו שפה דלה שלא תמיד היא פונקציונאלית או בעלת כוונה תקשורתית. הפרעה סמנטית- פרגמאטית, כלומר חוסר שימוש בשפה לתקשורת, מתאפיינת בחוסר יכולת להשתמש בשפה לצורך בקשות, שיתוף וכדי  לנהל שיחה הדדית שאינה נסמכת על תחומי העניין של הילד ויש לה מרכיב הדדי והקשבה לאחר.  לפעמים יש שימוש במשפטים "סתומים" שאינם קשורים ו/או מובנים לשומע.  אוטיזם מתאפיין בחוסר גמישות בשפה,המתבטא בנטייה לחזור על היגדים מספר פעמים, שימוש באקולליה מיידית (חזרה על משפט או מילים שנאמרו קודם) ושפה סטריאוטיפית, בעיקר  אקולליה מאוחרת (משפטים שהילד זוכר מהיכרות קודמת מספר, דקלום או שיחה), שמופיעה בהקשר או שלא בהקשר.
האינטונציה של השפה לפעמים אינה מותאמת להקשר ויכולה להיות מונוטונית, מתנגנת מדי וכן השימוש בעצמת הקול לפעמים מוגזם לשני הכיוונים.
בתסמונת אספרגר לעומת זאת, אין איחור שפתי והשפה יכולה להיות פונקציונאלית. לפעמים יש שימוש מוגזם בשפה "גבוהה", פורמאלית, הכנסת מילים מליציות וספרותית במקום "סלנג", ושילוב ציטוטים (מספרים או סרטים).  לפעמים יש הבנה קונקרטית של השפה, קושי בהבנת בדיחות, סלנג, מילים עם דו-משמעות, ציניות, סרקזם, ביטויים מטפוריים ועוד.

כישורי משחק: היעדר או עיכוב בהתפתחות המשחק הדמיוני והעדפה של דפוסי משחק חזרתיים וסטריאוטיפיים הם ממאפייני האוטיזם. חלק מהילדים לא יתקדמו מעבר לשלב הסנסורי-מוטורי של המשחק (הכנסה לפה, הקשה, סיבוב חפצים, ריצות) .  אופייני איחור בחיקוי נטייה למשחק חזרתי שחסרים בו יצירתיות ודמיון.   יש העדפה לפאזלים, לגו, הכנסת צורות גיאומטריות למקום, צפייה בקטעי וידאו מסוימים שוב ושוב, משחקי מחשב, איתם לפעמים ישחקו שעות ולבד.  בהמשך, כשמתפתח משחק בסיסי לפעמים הילד מתקשה בהאנשת בובות בתסריטי משחק וקושי במשחק סוציו-דרמטי שבו יש לקיחת תפקידים. בהמשך, יש קושי בהשתלבות במשחקי קבוצה יותר מורכבים עקב חוסר הבנה של הכללים.  במקרים אלו בני הגיל יתעלמו מהילדים עם ה ASD, לא ישתפו אותם במשחקים וכן יש סכנה שיפגעו בהם עקב תמימותם החברתית והקושי בתובנה החברתית.

תבניות התנהגות סטריאוטיפיות: ילדים עם ASD יראו מגוון רחב של התנהגויות לא רגילות.  ההתנהגות באוטיזם משקפת את הקושי לקבל שינויים והמשיכה לרוטינות חוזרות ולא פונקציונאליות.  התנהגויות אלו מפריעות לילד להיות פנוי ללמידה ומעכבות את תפקודו החברתי. חלק מההתנהגויות לא תופענה לפני גיל 3 שנים בעיקר כשמדובר בתחומי ידע ובריטואלים. 
חלק מהילדים יראו התעסקות חזרתית ואינטנסיבית בתחומי עניין רגילים או ייחודיים.  לדוגמה, משחק חוזר ונשנה במכוניות, צפייה באותה קלטת שוב ושוב, הורדת מים באסלה, פתיחה וסגירה של האור, התקשרות לחפצים לא רגילים כמו תמרורים או מפתחות.  בילדים גדולים עם קוגניציה תקינה תחומי העניין ממוקדים יותר בעובדות ונושאים ופחות בחפצים ויתבטאו באיסוף מידע רב לפעמים לא פונקציונאלי על תחומי ידע כמו סוגי דינוזאורים, גרמי השמיים, סוגי מכוניות, לוחות נסיעה, בירות עולם ועוד.  לפעמים רואים התנהגויות אלו גם בנורמה אך האינטנסיביות והפרסברציה בעיסוק, ההיכנסות לפרטים שוליים בתחום הידע והקושי להסב את תשומת לב הילד לדברים אחרים מאפיינים יותר את תחום הASD .
 הסטריאוטיפיות המוטורית מתבטאת בנפנופי ידיים וזרועות, מנייריזם של האצבעות, ריצות במסלולים קבועים ותנועות גוף מורכבות וחוזרות. התנהגויות אלו מופיעות לפעמים בגיל הצעיר גם בילדים עם התפתחות תקינה אך הן נוטות לחלוף. 
לעיתים יש קושי עם שינויים ובעקבות זאת משיכה לרוטינות וריטואלים יוצאי דופן. הקושי יכול להתבטא בסלקטיביות רבה במזון, קושי להחליף בגדים בעונות השונות, קושי במעברים.  לפעמים הילד יתעקש על רצף מסוים (ריטואל) שהמשפחה או הסביבה צריכה לדבוק בו ואם אינו מבוצע מופיעה תגובת תסכול וכעס רב.
לילדים עם ASD יש לפעמים עניין בחלקי חפצים ומשחק סטריאוטיפי בהם (עניין בעיני בובה, סידור בשורה של חפצים תוך שמירה על תבנית מסוימת). לפעמים יש עניין באספקטים הסנסורים של חפצים שיתבטא בהיפוסנסיטיביות כלומר בצורך בגרייה (הרחה, טעימה, גרייה ויזואלית, גרייה אודיטורית) או ברתיעה מאספקטים תחושתיים בסביבה שיתבטא בהיפרסנסיטיביות  ותגובות הימנעות (רתיעה מרעשים עם תדר מסוים, מראות ויזואליים מסוימים, אנשים עם תכונות מסוימות -זקן, קרחת ועוד...)

רגרסיה: חלק מהילדים יראו סימנים אופייניים לאוטיזם כבר בשנה הראשונה והשנייה לחיים שיתבטאו בקשר עין לא תקין, היעדר הצבעה,מיעוט תקשורת חברתית ועניין דל בסביבה לצד התנהגות סנסורית או סטריאוטיפית לא תקינה.  כשליש מהילדים יתפתחו באורח תקין עד גיל שנה וחצי ויפתחו שפה של מספר מילים או משפטים קצרים, אך בסביבות גיל זה תופיע רגרסיה או עצירה בהתפתחות, אבדן השימוש בשפה, חוסר עניין חברתי, חוסר תגובה לפניות חברתיות (היעדר תגובה לשם). רגרסיה בשלב מוקדם זה שונה מזו המתוארת ב Disintegrative Disorder אשר מופיעה בסביבות גיל 4 שנים לאחר שנרכשו שפה ויכולות קוגניטיביות רבות .

יכולות יחודיות: לצד קשיים תקשורתיים בולטים חלק מהילדים יראו יכולות נורמטיביות או מעבר לגילם בתחומים מסוימים.  לדוגמה, זיכרון פנומנאלי למקומות, תאריכים, ידע סידרתי, היפרלקסיה (קריאה), יכולות מתמטיות גבוהות, יכולות מוסיקליות, יכולות ציור וכישורי  ראייה מרחבית (פאזלים, זיהוי דרכים) מעבר לגיל.

יכולות קוגניטיביות: השכיחות של איחור התפתחותי ופיגור הן קוגניטיבי או ביכולות היום-יום נעה בין 70-90%  עד שנת 1990.  בשנות ה-90 הקונזנסוס היה שכ- 70% מהילדים עם אוטיזם סובלים מרמה מסוימת של פיגור. לאור שינוי הקריטריונים לאבחנה של ASD ושיפור ביכולת ההערכה האינטלקטואלית באוכלוסייה זו,  יש לאחרונה יותר ילדים עם קוגניציה תקינה הנכללים בתוך הספקטרום (תסמונת אספרגר, אוטיזם בתפקוד גבוה). עבודות מהמילניום האחרון מדברות על שכיחות פחותה בהרבה של פיגור בדרגות חומרה שונות הנעה בין 30-50% בלבד.
תכונה ייחודית לאוטיזם היא השוני הרב בין היכולות הקוגניטיביות השונות אצל אותו ילד (unevenness / splinter skills). לפעמים, הילד ישיג הישגים מעל לממוצע בחלק מהתחומים הקוגניטיביים בגלל יכולות מעל לממוצע במיקוד, זיכרון, חישובים מתמטיים, יכולות מוזיקליות ועבודות יצירה.  יכולות אלו אינן עוזרות לילד בחיי היום יום ואינן משפרות את תפקודו החברתי בעתיד.

בעיות נלוות: לעתים, בנוסף לתסמינים המפורטים ב   DSMמופיעים קשיים התנהגותיים המפריעים לתפקוד.  אלו כוללים: טווחי  קשב וריכוז קצרים, מיקוד יתר, היפראקטיביות ולפעמים אי שקט פסיכומוטורי בולט.  ילדים מסוימים יגלו אגרסיביות כלפי הסביבה או התנהגות של פגיעה עצמית.  הקושי לסבול שינויים יכול להתבטא בתגובות תסכול (טנטרומים) קשות לטיפול.  כמו כן יש שכיחות גבוהה של חרדות ולפעמים חוסר מוטיבציה עד אדישות לסביבה5,6.  כמו כן חלק מהילדים יסבלו מקואורדינציה מוטורית לקויה וחסרים בולטים בתכנון תנועה (praxis).

תיאוריות קוגניטיביות לגבי מהות האוטיזם:
1. תיאורית המינד (ToM - Theory of mind) - קושי להבין שלאחר יש רגשות ומחשבות והיכולת לדמיין מה האחר מרגיש ורוצה.  בהתפתחות תקינה – ילדים בגיל שנתיים מסוגלים להתחשב במצבים מנטליים של אחרים, אך רק בגיל 6 שנים היכולת מושגת במלואה.  ToM מאפשר לאדם לתת הסבר לגבי ההתנהגות שלו ושל אחרים. התיאוריה מסבירה חסרים חברתיים כמו העדר אמפתיה, קושי ביצירת קשרי עמית, בעיות שפה פרגמאטיות אך אינה מסבירה קשיים כמו זיהוי הבעות פנים, התנהגות חזרתית ותחומי עניין מצומצמים.  חסר זה מופיע גם בעיוורון, סכיזופרניה ואיחור על רקע לא ברור
2. לקות בתפקודים הניהוליים ובתכנון –Executive functions, מופיע גם: בהפרעות קשב והיפראקטיביות ובהפרעה באונות הפרונטאליות.
3. לקות בלכידות המרכזית:  - Weak central coherenceיכולות ספציפיות לעשות אנליזה ולפרק גשטלט למרכיביו.  אנשים עם אוטיזם רואים פרטים ולא את החיבור, התרכזות בתפל.  אופיינית ומופיעה ביתר שכיחות גם בבני משפחתם.
4   - systemizing mode Empathizing-אמפתיה ומערכתיות: מודל קוגניטיבי שמשלים את ToM ומסביר את הקשיים בעיבוד חברתי-רגשי, הבעת רגשות, קשר עין ותגובה רגשית.  Empathizing- מאפשרת הבנה לגבי המצב המנטאלי והרגשי של האחר, מציאת הגיון בפעולות האחר וניבוי הרגשתו והצעד הבא האפשרי שלו. יכולות אמפתיה: נשים> גברים> אוטיזם
  Systemizing או מערכתיות, מבטאת את הצורך בניתוח ובנייה של מערכות על מנת להבין ולנבא התנהגות של אירועים לא באמצעות מצבי תודעה אלא דרך הבנת החוקיות. המוח מחפש תבנית, חוקים, ורוטינות ידועות כדי לפרש שינויים אלו. הנטייה לעבוד על פי חוקים ויכולת ניתוח והבנת מערכות עם מעט דרגות חופש מאפיינת מדענים. התיאוריה מציעה שבאוטיזם בתפקוד גבוה –  יש ניסיון להתחבר או לגלות אמפתיה על ידי הפעלת מערכת חוקים זו  (systemizing).  באוטיזם בתפקוד נמוך, נטייה זו מתבטאת באובססיות שלהם המתמקדות בתבניות חוזרות (מאווררים מסתובבים)

רקע

אוטיזם הינה הפרעה נוירוביולוגית בעלת קשר חזק לתורשה.  עבודות רבות דיווחו על שכיחות גבוהה בתאומים זהים (60-90% concordance) לעומת תאומים לא זהים         (0-5%).  הסיכוי לילד נוסף עם אוטיזם במשפחות עם ילד אחד המאובחן עם  ASD הוא בין   2-8%.  השונות הרבה בהתבטאות הקלינית ומעורבות של מספר רב של גנים מקשים על מציאת גורם גנטי יחיד לאוטיזם.  ההנחה הרווחת היום היא שאינטראקציה בין גורמים אפיגנטיים (שינויים סביבתיים שיכולים להשפיע על הפנוטיפ) ותורשה של גנים "בסיכון גבוה" לאוטיזם היא בבסיס ההפרעה.   לדוגמה, גיל הורה מתקדם נמצא קשור לשכיחות גבוהה יותר של אוטיזם ייתכן עקב ריבוי של מוטציות ספונטאניות עם הגיל.
במרכזים רפואיים ברחבי העולם מבוצעים מחקרים גנטיים רבי משתתפים המשתמשים בשתי גישות עיקריות: האחת מתמקדת בחיפוש גנים מועמדים והשנייה, מתבססת על סקירת הגנום לאזורי סיכון לאוטיזם, כמו כן יש ניסיון לבניית מודלים לאוטיזם בחיות.  שתי הגישות בינתיים לא הניבו תוצאות ברורות.  מחקרי תאחיזה גנטיים מצאו אזורי גנטיים "חמים" ב כרומוזומים 2q, 7q, 15q  ואחרים.  כמו כן בגלל השכיחות הרבה בבנים יש התמקדות בכרומוזום X.  לאחרונה הופיעו דיווחים על הקשר בין חשיפה לרמות טסטוסטרון גבוהות בזמן ההיריון והופעת מאפיינים על רצף האוטיזם, לדוגמה, קושי באינטראקציה החברתית וקיום תחומי עניין מצומצמים.  כנראה מספר גנים (מעל 10), לחוד או באינטראקציה, מעורבים בהתפתחות ההפרעה, דבר היכול להסביר את ההטרוגניות בהתבטאות הקלינית בתוך הספקטרום ולמה עד כה לא זוהו בבירור גנים ספציפיים.
הבסיס הנוירוביולוגי:
בשנים האחרונות מחקר ענף מתמקד בחיפוש אחר בסיס נוירוביולוגי לאוטיזם.  יש עדויות הולכות ומצטברות ממחקר נוירוביולוגי, נוירופתולוגי והדמיתי שקיימים שינויים בסיסיים בגדילת המוח והארגון שלו בילדים עם ASD. תהליך  זה מתחיל לפני הלידה אך ממשיך בילדות המוקדמת ואף בבגרות.  החיפוש אחר בסיס נוירוביולוגי לאוטיזם לא הביא לגילוי של  שינויים דרמטיים במבנה המוח.  מחקרים רבים דיווחו על שינויים אנטומיים שונים אשר לא היו ספציפיים ולא נתנו הסבר להפרעה התנהגותית ברורה וכן לא היו אוניברסאליים לכל מקרי האוטיזם. היום מתרכזים במחקר לא בפגיעה אזורית מוחית אלא בחקר עודף או חסר בקישוריות (connectivity ) באזורים שונים ב CNS .
בבדיקה בעת הלידה היקף הראש נמצא בדרך כלל תקין בילודים שאובחנו מאוחר יותר כסובלים מאוטיזם, אולם קצב הגידול בשנתיים הראשונות הינו ברוב המקרים, מהיר מהנורמה.  כך קורה שסביב גיל שנתיים- הקף הראש יהיה גדול מהמצופה ברוב הילדים עם אוטיזם.  לעומת זאת, במבוגרים, אין הבדל משמעותי בגודל המוח בין שתי הקבוצות. הממצאים מורים, על התפתחות מואצת של המוח בסביבות השנתיים הראשונות לחיים שבעקבותיה מופיעה עצירה בקצב הגדילה, כך שבבגרות גודל הראש הינו כמצופה לגיל.  שינויי גודל אלו בינקות מתרחשים בדרך כלל עוד לפני האבחון הקליני ולכן יכולים להוות סמן לתהליכים נויורביולוגיים לא תקינים שקודמים לסמנים ההתנהגותיים האופייניים לאוטיזם.  התיאוריות סביב הגדילה המואצת כוללות: הפרעה בתהליך ה"גיזום" (pruning) הטבעי שחשוב לארגון מחדש של הקישורים העצביים במוח המתפתח, או עליה בייצור תאי עצב מסיבות שעדיין אינן ברורות.
  במחקרים עם- fMRI, נמצא שבקרב נבדקים עם אוטיזם בתפקוד גבוה הפעילות במספר אזורים במוח, במטלות הקשורות בזיהוי רגשות בפרצופים, הבעות פנים ועיניים, הינה נמוכה מהצפוי וכן לא מתואמת עם פעילותם של אזורים אחרים במוח.

אבחון
אבחנה של ASD יכולה להיות מאתגרת בעיקר אם התסמינים הנצפים הם קלים, משתנים ו/או קיימות הפרעות נלוות. רצוי שהאבחנה תיעשה על ידי צוות מומחים בתחום האוטיזם בעיקר במקרים גבוליים ולא ברורים. 
ההערכה הכוללנית של ילד עם חשד ל ASD צריכה לכלול מספר מימדים:
 1) היסטוריה רפואית, התפתחותית, התנהגותית וסיפור משפחתי.
2) בדיקה גופנית: היקף ראש, קצב גדילת הראש בשנתיים הראשונות,  חיפוש אחר סימנים דיסמורפים, חסרים נוירולוגים,
 3) הערכה קוגניטיבית והתפתחותית כולל טסטים פסיכומטרים להערכת התפקוד הכללי של הילד.  חשוב לבדוק האם יש פער בין היכולות- המוטוריות, ההסתגלותיות, ופתירת-בעיות- לבין המיומנויות החברתיות והתקשורתיות שלו.    
4) אבחנה של ASD: הקריטריונים של ה DSM-IV מהווים בסיס לאבחנה של אוטיזם (טבלה 2).  קיום של מעל 6 קריטריונים בשלושת תחומי הלקות נחוץ לאבחנה של אוטיזם, ופחות מכך (3-6) לקטגוריה של PDD-NOS . האבחנה של אוטיזם היא קלינית,ומבוססת על ראיון מקיף עם ההורים ותצפית התנהגותית, ואינה מסתמכת בשלב זה על בדיקות מעבדה.

טבלה 2

קריטריונים לאוטיזם על פי ה DSM-IV (מבוסס על ה DSM המקורי)
הפרעה בקשר החברתי – לפחות שני קריטריונים חייבים להתמלא
 לקות בשימוש בהתנהגויות לא מילוליות לתקשורת (קשר עין, הבעות פנים)
 היעדר קשר חברתי עם בני-גיל בהתאם לרמת ההתפתחות
 היעדר יוזמה ספונטאנית לשיתוף הזולת בהנאה בעניין או בהישגים
 קושי בהדדיות רגשית או חברתית
הפרעה בשפה ובתקשורת -  לפחות קריטריון אחד חייב להופיע
 איחור בדיבור או חוסר דיבור מוחלט שאינו מפוצה על ידי מחוות או תקשורת לא מילולית (הצבעה, ג'סטות)
 אם יש יכולת דיבור-  קושי ביכולת ליזום או לקיים שיחה עם אחרים
 שפה סטריאוטיפית ודיבור חזרתי, אקולליה (מיידית,מאוחרת) דיבור תבניתי או שימוש בשפה אידיוסינכרטית
 העדר משחק דמיוני, מגוון וספונטאני או משחק חיקוי חברתי תואם התפתחות
התנהגות ותחומי עניין סטריאוטיפיים - לפחות קריטריון אחד חייב להופיע
 התעסקות מוגברת וחריגה בתחומי עניין מצומצמים וסטריאוטיפיים (תחומי ידע, משחק חוזר ונשנה, עניין בהחזקת חפצים)
 היצמדות נוקשה לשגרות פעילות וטקסים לא-שימושיים והתנגדות לשינויים (יציאה המשפחה מהבית בסדר מסוים, נסיעה לגן רק בדרך מסוימת, מגוון מצומצם באוכל)
 תנועות חוזרות של חלקי גוף  (נפנוף ידיים, הסתובבות סביב עצמו) או של כל הגוף (נדנוד קדימה ואחורה) שאינן מתאימות לסיטואציה בה הילד נמצא
 התעסקות מוגברת בחלקים של חפצים ומשחק בצעצועים לא במובן המקובל (משיכה לגלגלי מכוניות,עיני בובה, או עניין באספקט הסנסורי של חפצים– מגע,טעם,או סיבוב)
ההפרעה חייבת להופיע לפני גיל 3 שנים ולהפריע בתפקוד

ניתן להשתמש בטסטים מובנים לאבחנה של אוטיזם.  קיימים מספר מבחני סינון קצרים הניתנים להעברה במרפאה על ידי הרופא.  היום, בארה"ב רופאי הילדים צריכים לעשות סינון להפרעה תקשורתית בגילאי  18 ו 24 חודשים לכל הילדים המגיעים לבדיקה השנתית הרוטינית גם אם אין תסמינים מדאיגים (טבלה 4).  כמו כן, קיימים כלי אבחון מתוקפים עם נורמות העוזרות לאבחון מדויק יותר והגדרת רמת החומרה באוטיזם (טבלה 5).  טסטים אלו דורשים הכשרה מיוחדת ותקפות בקידוד ולכן הנם בשימוש נרחב במחקרים מדעיים.

אבחנה מבדלת: יש להבדיל את תסמיני האוטיזם לכל סוגיו מהפרעות אחרות.  בגיל הצעיר המיקוד הוא בהפרעות בהתפתחות השפה, איחור התפתחותי כללי שיכול בהמשך יתפתח לפיגור שכלי, תסמונות גנטיות, מטבוליות והפרעות אפילפטיות שמלוות בתסמינים של בעיות חברתיות ותקשורתיות.  בילדים עם יכולות גבוהות, יש להבדיל מהפרעות בתחום הפסיכיאטרי כמו ADHD, ODD (תסמונת הסרבנות), לקויות למידה והפרעות שפה ספציפיות.  כמו כן חשוב לעשות אבחנה מבדלת בתוך ה PDD מאחר ויש חשיבות לדרגת החומרה, אופי ההתערבות הטיפולית והפרוגנוזה בכל אחת מההפרעות בטווח ה PDD.
 
טבלה 3 
מבחני סקירה Screening tests))
The CHAT- Checklist for Autism in Toddlers (Baron Cohen, 1992)  -מבחן הסקירה הידוע ביותר ל ASD
-אם חיובי –יש  לשלוח לאבחון מעמיק
The PDDST- The Pervasive Developmental Disorder Screening Test (Siegel, 1999) מכיל חלקים שונים בהתאם לאופי המרפאה:
-רופא ילדים בקהילה
-מרכזים להתפתחות הילד
-מרפאות ייחודיות לאוטיזם
STAT-The Screening Tool for Autism at Two- years old -לשימוש על ידי אנשי מקצוע בתחום ההתפתחות
-מבחן קצר ואינטראקטיבי
-אם חיובי –יש  להפנות לבירור יותר מעמיק
כלי אבחון מתוקפים ((gold standard
ADI-R: Autism Diagnostic Interview- Revised -ראיון חצי מובנה הנותן פרופיל התנהגותי בשלושה תחומים: חברתי, תקשורתי והתנהגותי
-מבוסס על קריטריון אחיד לקביעת רמת חומרה
-דורש מיומנות גבוהה, אורך כשעה וחצי
ADOS-G: Autism Diagnostic Observation Scales -כלי סטנדרטי המורכב מארבעה חלקים על פי רמת השפה של הילד
-מתאים לילדים מגיל 18 חודש עד מבוגרים  -כולל מספר פעילויות חצי- מובנות המעודדות יזימה חברתית ותקשורתית
-יש קידוד מסכם אחיד המאפשר אבחנה בין אוטיזם והתסמונות השונות ב-PDD

הערכה רפואית
למרות שאבחנה של אוטיזם מבוססת על קריטריונים התנהגותיים יש לשלול הפרעות רפואיות היכולות לחקות תסמיני אוטיזם.  כמו כן יש לשלול הפרעות רפואיות נלוות (2-10%) כפי שתואר קודם.
1. הערכת שמיעה ]בשדה חופשי או על ידי brain stem evoked potential (BERA) ]
2. הערכה גנטית בסיסית או ממוקדת על פי התסמינים הקליניים (לדוגמה, בדיקת הגן MECP2  בילדות עם רגרסיה התפתחותית פיגור ותסמיני אוטיזם כשיש חשד ל Rett syndrome . מחקרים חדשים בודקים יעילות שימוש בטכניקות גנטיות חדשות כמו genome-wide subtelomere screening המבוססת על בדיקות FISH ו comparative genomic hybridization microarray analysis  המאתרת שינויים מזעריים בגנום, שיתכן ויכנסו לבירור הרוטיני של ASD  בעתיד.
3. אין עדיין הסכמה בקרב החוקרים לגבי הצורך בבדיקות כמו EEG ו MRI מוח באופן רוטיני ומומלץ לשקול כל מקרה לגופו על פי שיקולים קליניים.  יש לזכור שאפילפסיה שכיחה באוטיזם ולפעמים קשורה לרגרסיה התפתחותית ושפתית.  מומלץ לבצע EEG אם יש חשד להפרעה אפילפטית ונסיגה שפתית.  הדמיה כמו MRI מומלצת במקרים של נסיגה התפתחותית ואבדן שפה וכן במידה ויש חסרים נוירולוגים בבדיקה.
4. מאחר ושכיחות הפרעה מטבולית באוטיזם היא נדירה (5%), הערכה של מקור מטבולי מומלצת רק כאשר יש חשד קליני (הפרעה בגדילה, פרכוסים, הקאות ).
כללית, נמצא יותר מקור רפואי ראשוני בילדים עם ASD ופיגור שכלי ופחות בילדים עם ASD ללא פיגור
.
לסיכום, ספקטרום האוטיזם מקורו בהפרעה נוירולוגית התנהגותית שכיחה אשר מתבטאת בחסרים בולטים חברתיים ותקשורתיים והופעת התנהגויות סטריאוטיפיות המפריעות לתפקוד ולהתפתחות. הספקטרום כולל מגוון רחב של התבטאויות קליניות עם דרגות חומרה שונות המשפיעות על תפקוד הילד והמשפחה לכל אורך מעגל החיים.  יש חשיבות רבה לאיתור מוקדם ואבחנה מדויקת על מנת לאפשר התערבות מוקדמת אינטנסיבית המכוונת להפחתת בעיות ההתנהגות ולשיפור התפקוד ואיכות החיים.