אוטיזם - שיטות טיפול

ההפרעה האוטיסטית מאופיינת בליקוי מפושט הפוגע במספר מערכות ותפקודים. ילדים המוגדרים בספקטרום האוטיסטי סובלים מחסרים חברתיים, שפתיים – תקשורתיים ומתחומי עניין מצומצמים והתנהגויות חזרתיות. לעיתים קרובות מתלווים להפרעה קשיים נוספים כמו הפרעות שינה, אכילה, התנהגות  בלתי מסתגלת, הפרעות בוויסות תחושתי ועוד.  קיומם וחומרתם של המאפיינים עלולה להשתנות בין הילדים. ההורים שילדם מפגין קשיים מגוונים מתקשים להחליט מהו התחום הדורש התייחסות מיידית ומיהו איש המקצוע שייתן מענה לקושי בצורה הטובה ביותר.
השכיחות הגדלה והולכת של אבחנות של ילדים בספקטרום האוטיסטי גרמה לריבוי של תכניות טיפוליות הנסמכות על עקרונות טיפוליים שונים. חלקן של התכניות עמדו בסטנדרטים של ביקורת מחקרית  וחלקן חסרות תיעוד שכזה
המאמר הנוכחי ינסה לתאר מספר גישות מקובלות ולהבהיר מספר מושגים הקשורים לטיפול בילד בספקטרום האוטיסטי .
הסכמות הנוגעות ליעילות הטיפול בילדים עם אוטיזם
למרות ההבדלים בין תכניות טיפוליות שונות בפילוסופיה הבסיסית ובהדגשים על אסטרטגיות מסוימות, ניתן לציין מספר הבנות המשותפות למטפלים בגישות השונות ( מאמרי סקירה:  Kabot et al., 2003; Meyers et al., 2007; National Research Council, 2001; Olley, 2005) )
1. יש להתחיל את הטיפול מוקדם ככל האפשר. טיפול בגיל הצעיר מאפשר רכישת מיומנויות וניצול של גמישותו של המוח בפיתוח של רשתות עצביות באזורי תפקוד שונים במוח.
2. על הטיפול להיות אינטנסיבי ולכלול לפחות 20-25 שעות טיפול שבועיות במשך 12 חדשים בשנה.  כמו כן על הטיפול להיות אישי ביחס של אחד לאחד או בקבוצות קטנות.
3. הטיפול צריך לכלול מעורבות והדרכה של משפחת הילד. רמת המעורבות יכולה לנוע בתכניות השונות מהורים המשמשים כמטפלים ועד להשתתפות במפגשים לייעוץ הורים בסוגיות של התנהגות בבית.
4. על הטיפול להיות מותאם לצרכי הילד ולהתמקד במיומנויות תקשורתיות וחברתיות כמרכיבים מרכזיים. התכנית תכלול רכישה של מיומנויות יומיום כהכנה של הילד לעצמאות תפקודית, הפחתה של התנהגויות בלתי רצויות, מיומנויות קוגניטיבית מותאמות,כולל Theory of Mind, והכנה לרכישה של לימודים.
5. הטיפול צריך לכלול גם אלמנטים בעלי רמת מובנות תוך שימוש ברוטינות ידועות המבוססים על עקרונות התנהגותיים. בגישות שונות המטפלים משלבים רמות שונות של מובנות בטיפול.
6. התכנית צריכה להתבצע במצבים מגוונים. בשל הקושי הידוע של ילדים בספקטרום האוטיסטי להכליל ידע קיים במגוון מצבים, יש מקום לבצע את המיומנויות הנרכשות בסביבות פיזיות שונות, עם מגוון אנשים ואירועים.
7.  קיימת חשיבות ליישם את המיומנויות הנרכשות גם באינטראקציה עם ילדים ועל כן יש לשלב בטיפול תכנית של אינטראקציה עם ילדים עם תווך של המטפל.

 יש להבחין בין המושגים:  גישות טיפוליות, סוגי טיפול ותכניות טיפוליות. גישות טיפוליות שונות נשענות על פילוסופיה ועקרונות טיפול שונים. תכנית טיפולית מתארת תכנית כללית שנמצאת בשימוש במקום מסוים ונשענת על עקרונות טיפוליים מגישה אחת או יותר.סוגי טיפול מתייחסים לטיפולים ספציפיים בתחומי לקות מסוימים (לדוגמא: טיפול בדיבור, ריפוי בעיסוק ואחרים).

גישות טיפוליות
I. ניתוח התנהגות יישומי (Applied Behavior Analysis – ABA)
Schreibman & Ingersol, 2005; Harris & Weiss, 2007))
מטרת הטיפול על פי שיטת ה-ABA  היא להגביר ולשמר התנהגויות רצויות, להפחית התנהגויות בלתי תקינות או לצמצם את התנאים בהן הן מופיעות, ללמד מיומנויות חדשות ולהכליל את המיומנויות הנלמדות לסביבות ומצבים חדשים.
 גישת ה-ABA  מבוססת על עקרונות למידה הנשענות על תיאוריות התנהגותיות בפסיכולוגיה (1979Skinner, ) שהאמין שכל התנהגות היא  תלויה בגירויים והחיזוקים בסביבת האדם ועל כן ניתנת לשינוי באמצעות שימוש במערכת גירויים וחיזוקים מותאמים. Lovaas  (1987) היה מהראשונים שבנו תכנית טיפולית התנהגותית שהתייחסה למגוון הקשיים של ילדים עם אוטיזם שכלל טיפול פרטני של 40 שעות שבועיות במשך שנתיים ויותר. תוצאות הטיפול הראו עלייה משמעותית ביכולת הקוגניטיבית של הילדים (IQ ) והשמה חינוכית של אחוז ניכר מהילדים במוסדות חינוך רגילים.
 הטכניקה המסורתית היא ה- Discrete Trail Instruction – DTI שכוללת את העקרונות הבאים: 1. הבנייה של הסביבה הטיפולית. 2. התנהגות רצויה מפורקת לתת- מיומנויות ונלמדת בהדרגה
3. הלימוד יזום על ידי המבוגר 4. חומרי הלימוד נבחרים על ידי המבוגר ולא משתנים במהלך המטלה 5. התגובה הנדרשת מובעת לילד באופן מפורש 6. תגובת הילד מחוזקת באמצעות חיזוקים שאינם קשורים בהכרח למטלה 7. הילד מקבל חיזוק רק עבור תגובה נכונה או קירוב מספק שלה (Delprato, 2001). בשל ביקורת אודות הקושי בהכללה של מיומנויות הנלמדות בסביבה הטבעית, הוכנסו בשנים האחרונות שינויים בתכניות ההתנהגותיות המסורתיות. לתכניות הטיפוליות הוכנסו גם מרכיבים של למידה מזדמנת בסביבה הטבעית וכן עבודה עם ילד נוסף תווך כדי תווך של מבוגר.
דרכי העבודה כוללים איסוף מידע מדויק על הילד; בניית תוכנית התערבות רב תחומית ;רכישת מיומנויות קדם הדרושות ללמידה – קשב, חיקוי, ישיבה בכסא; הגדרה מדויקת של חומרי עבודה; הגדרת החומרים שבשימוש; תיעוד של תהליך הלמידה; קביעת קריטריון לרכישת המיומנות הנלמדת.
בתכנית ההתנהגותית מומלצת עבודה אינטנסיבית פרטנית של כ- 40 שעות שבועיות במסגרת חינוכית/טיפולית או ביתית עם מספר מטפלים מתחלפים. הצוות הטיפולי כולל מנחה שאחראי על בניית התכנית ומטפלים.
במחקרים מבוקרים שבדקו את יעילות הטיפול על פי הגישה ההתנהגותית קיימים דיווחים אודות שיפור משמעותי ביכולת קוגניטיבית, מיומנויות חברתיות, שפה והתנהגות מסתגלת  בקרב ילדים עם אוטיזם שקבלו טיפול.
 (Ben-Itzchak & Zachor, 2007; Cohen et al., 2006; Eikeseth et al., 2006; Howard et al., 2005; Magiatii et al., 2007; Zachor et al., 2007)
II. גישות התפתחותיות
בגישות התפתחותיות ההתייחסות לחסרים האוטיסטיים הנה על בסיס הידע אודות הרצף ההתפתחותי. קיימות מספר שיטות טיפוליות המבוססות על עקרונות התפתחותיים כשהמוכרת בארץ היא ה-DIR.
Developmental Individual-Difference Relationship-DIR
 (Greenspan & Wider, 2006)
 השיטה נשענת על מספר עקרונות: 1. שפה וקוגניציה כמו מיומנויות רגשיות וחברתיות נלמדות תוך כדי יצירת יחסים עם האחר והחלפת רגשות עימו. 2. יכולת העיבוד הסנסורי- מוטורי שונה בין הילדים. 3. ההתפתחות בתחומים שונים קשורה זו בזו.
על פי גישה זו קיימים שישה שלבי התפתחות בסיסיים ובטיפול נעשה ניסיון לשחזר את כל אחד מן השלבים. שלבי ההתפתחות הם:1. ויסות עצמי של התחושות ופיתוח עניין בעולם 2.הכרה של הדמויות המשמעותיות ויצירת אינטימיות עמם 3. יצירת תקשורת הדדית עם האחר 4. פתרון בעיות חברתיות, ויסות רגשי, ופיתוח ה"אני" 5. חשיבה סימבולית ושימוש במילים ורעיונות 6. חשיבה רגשית ולוגית 7-9. שלבים מתקדמים של חשיבה מורכבת (מרכבות של גורמים והיבטים רגשיים שונים) ופיתוח האני.
 בטיפול נעשה מעקב אחר הילד והעדפותיו. התכנית הטיפולית מותאמת למוטיבציה של הילד ורגשותיו המהווים נקודת פתיחה לכל אינטראקציה. בכל מצב במהלך הטיפול יש ניסיון ליצור אינטראקציה הדדית ולא פעילות במקביל בין הילד והמבוגר. אחת מן הטכניקות הנפוצות בטיפול הוא "זמן רצפה" ((Floor-time  שבה יוצרים אינטראקציות מהנות ומשחק משותף המתבצעים לרוב על הרצפה. זמן הטיפול המומלץ  הינם מפגשים של 15-20 דקות, מספר פעמים ביום עם מטפלים שונים ובהשתתפות פעילה של המשפחה. בטיפול בשיטת ה-DIR ממומלץ לשלב מטפלים פרא-רפואיים כמו קלינאי תקשורת ומרפא בעיסוק. 
בספרות קיימים בעיקר דיווחים של מקרים פרטיים של שיפור בעקבות טיפול בשיטת ה-DIR אך חסר תיעוד של מחקר מקיף שבדק קבוצות ילדים שעברו טיפול והשוואה לקבוצות ביקורת שעברו טיפולים שונים או לא קבלו טיפול כלל (Greenspan&Wieder,1997) .
III. טיפול וחינוך לילדים עם אוטיזם וקשיי תקשורת  (Schopler 1997)
Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children (TEACCH)
גישה זו היא חינוכית בעיקרה ונעשה בה שימוש בעיקר בגנים ובתי ספר וכן בתכניות ביתיות. המטרה המרכזית בחינוך של ילדים עם אוטיזם על פי גישת ה- TEACCH  היא לשפר את המיומנויות שלהם תוך השענות על תחומי העניין שלהם והתאמה של הסביבה לצרכיהם  בהתחשב במגבלותיהם. בשונה מגישות אחרות העבודה עם הילדים מתמקדת על שיפור היכולת לתפקד בחברה ופחות על הפחתת השונות. עקרונות הגישה הם הבנה וכבוד לאפיונים האוטיסטיים, שיתוף פעולה הדוק בין הצוות וההורים, שיפור ההתנהגות המסתגלת ואיכות החיים של הילד (ולא ריפוי) מתוך הבנה שההפרעה תישאר לאורך החיים, שילוב עקרונות מתיאוריות התנהגותיות וקוגניטיביות בתוכניות  ומתן שירותים קהילתיים לאורך החיים.
אפיון מרכזי של השיטה הוא למידה מובנית תוך הבנייה של הסביבה הלימודית.  בלמידה המובנית נעשה ניסיון להסביר את החוקים החברתיים ולעשותם צפויים ומשמעותיים עבור הילד תוך התחשבות במגבלותיו. בגישה זו נעשה שימוש רב בגירויים ויזואליים כמו תמונות, לוחות זמנים, תכניות עבודה קבועות וידועות מראש, הדגמה של פעילות נדרשת או עזרה פיזית בביצועה וכן התאמה פיזית של הסביבה ושל המטלות הלימודיות. הדרכת המשפחה כוללת שיתוף של ההורים בעבודה עם הילד ועזרה בפתרון בעיות התנהגות המתעוררות בתוך הבית וכן מתן תמיכה רגשית למשפחות.
קיים מספר מועט של דיווחים אודות שיפור בהתנהגות וביכולת הקוגניטיבית בעקבות טיפול על פי שיטת ה-TEACCH  Ozonoff & Cathcart, 1998; Short, 1984)).

תכניות טיפוליות
 תכניות טיפוליות מתפתחות בהתאם לגישות פילוסופיות שונות וכן בהתחשב במשאבים העומדים לרשות המטפלים  ((Harris, Handleman, & Jennett, 2005. קיימות תכניות אקלקטיות המאמצות עקרונות ממספר גישות טיפוליות ולא נסמכות באופן בלעדי על גישה מסוימת.
מרבית המחקרים שהשוו את תוצאות הטיפול על פי הגישות השונות ערכו את ההשוואה בין תכניות המבוססות על הגישה ההתנהגותית לבין תוכניות אקלקטיות.  הממצאים אינם אחידים, חלקם של המחקרים מדווחים על יתרון לגישה ההתנהגותית (Cohen et al., 2006; Eikeseth et al., 2006; Howard et al., 2005 Zachor et al., 2007) בעוד אחרים לא מצאו יתרון דומה (Magiatii et al., 2007).

סוגי טיפול
   הטיפולים הפרארפואיים הם חלק מרכזי בטיפול באוטיזם. העיקריים שבהם הם הטיפול בדיבור והריפוי בעיסוק.
קלינאי התקשורת העוסק בלימוד של דרכי תקשורת מילוליים ובלתי מילוליים אמור להוות איש מקצוע מרכזי בצוות הטיפולי בכל תוכנית טיפולית. קלינאי תקשורת שונים מטפלים על פי גישות טיפוליות שונות. ישנם קלינאים הדבקים בעקרונות התנהגותיים וכאלו המשתמשים בטיפול בעיקר בטכניקות שאינן מובנות כמו floor-time . עם השנים פותחו תכניות ספציפיות לפיתוח ועידוד של מיומנויות תקשורת (National Research Council, 2001; Paul & Sutherland, 2005). עבור ילדים שאינם מדברים פותחו טכניקות של תקשורת חליפית תומכת, כשהמקובלת שבהן היא שיטת ה-.Picture Exchange Communication System (PECS)    בשיטה זו עושה הילד שימוש בסמלים ויזואליים לצורך יוזמה והתמדה של תקשורת עם האחר (Bondy & Frost, 1998). לילדים מדברים פותחו תכניות עם דגש על מרכיבים פרגמטים של השפה כמו : ה-Verbal behavior, pivotal response training  ואחרים (Koegel, 2000).
המרפא בעיסוק מטפל בשיפור תפקודים שונים הקשורים לעזרה עצמית של הילד, תפקודים מוטוריים ויכולת המשחק. בשנים האחרונות פותחו גם טיפולים של "אינטגרציה סנסורית" שמטרתם לשפר את יכולת הוויסות הסנסורי. מקובל שילדים רבים בספקטרום האוטיסטי אכן מראים קשיים בויסות הסנסורי אך העדויות המחקריות אודות יעילות הטיפול עדיין חלקיות (Baranek, 2002).
קיימים טיפולים ספציפיים נוספים באוטיזם  כמו אמון שמיעתי וראייתי, תרפיות שונות (מוזיקה, אומנות) ואחרים, אך הן מתלוות בדרך כלל לטיפולים המרכזיים  וחסר תיעוד לגבי יעילותם.
טיפולים רפואיים נחוצים במקרים מסוימים של אוטיזם. הטיפול התרופתי ניתן בעיקר למחלות נוספות המופיעות עם התסמינים האוטיסטיים כמו אפילפסיה או תסמונות שונות. כמו כן קיימים טיפולים תרופתיים עבור הפרעות נלוות כמו הפרעות שינה ובעיות התנהגות (צחור, 2008). יש לציין כי עד כה לא נמצאה תרופה לשיפור המאפיינים המרכזיים באוטיזם.
בטיפולים רפואיים בלתי קונוונציונאלים שונים מוצעים גם כן תרופות ודיאטות שונות. יש להדגיש שיעילותם של טיפולים אלו עדיין לא הוכחה ויש אף המזהירים מפני נזקים אפשריים שיכולים להיגרם לילד (צחור, 2008).
לסיכום: אוטיזם היא הפרעה הפוגעת בתפקוד בתחומים מגוונים. מחקרים מוכיחים את יעילותו של הטיפול האינטנסיבי בגיל המוקדם. גישות טיפוליות שונות שמות את הדגש בטיפול על היבטים שונים ומשתמשות בדרכי טיפול שונים.
תפקידם של אנשי המקצוע, בפרט אלו העוסקים באבחון, לספק להורים מידע נרחב אודות האפשרויות הטיפוליות העומדות בפניהם ולהמליץ על תכנית טיפולית המותאמת לצרכי ילדם. על ההורים מוטלת החובה לבחון כל טיפול המוצע להם לגבי מטרותיו, דרכי הטיפול והוכחות מחקריות לגבי יעילותו.